Гипогликемическая терапия

Гипогликемическая кома



Гипогликемическая кома — состояние угнетения сознания, в результате снижения концентрации глюкозы крови ниже критических цифр. Обычно, это ниже 2-х миллимоль на литр.

Причины гипогликемии — снижения уровня глюкозы в крови

Снижение уровня глюкозы в плазме крови может быть вызвано двумя группами причин:

Оглавление:

  • Избыток в крови инсулина, что приводит к переходу, практически всей глюкозы из плазмы в клетки. Подобные ситуации встречаются при большом количестве введенного инсулина, или его чрезмерной продукции поджелудочной железой (например, при инсуломе — опухоли ее инсулинпродуцирующих клеток).
  • Недостатке поступления глюкозы в кровь. Чаще всего это встречается при сочетании отсутствия углеводов в пище и угнетении функции печени по превращению гликогена. Самым ярким примером служит злоупотребление алкоголем больными, страдающими сахарным диабетом.

Признаки гипогликемии и гипогликемической комы

Так как глюкоза является основным источником энергии, она играет важную роль в вопросах клеточного метаболизма. Кроме того, нейроны головного мозга, только из нее и могут получать энергию. Поэтому первые признаки ее недостаточности сказываются на работе мозга, а значит, и сознания.

В развитии гипогликемической комы различают две стадии: прекома и собственно гипогликемическая кома.

Время развития прекомы и наступления комы исчисляется несколькими десятками минут. Обычно это околомин.



В первую очередь человека беспокоят:

  • Необъяснимое чувство голода, степень интенсивности которого зависит от индивидуальных особенностей.
  • Холодный липкий пот, слабость и головокружение.
  • Возбудимость, которая быстро сменяется апатией.

Если, в теченииминут, человеку не оказать помощь, прекома быстро переходит в гипогликемическую кому.

  • Отсутствие сознания.
  • Влажные кожные покровы и мокрая одежда.
  • Бледность кожи, которая холодная на ощупь.
  • Снижение частоты и глубины дыхания.
  • Слабая реакция зрачков на свет.

Меры первой помощи и интенсивная терапия

В качестве само- и взаимопомощи, на стадии прекомы, необходимо принять сладкий чай, сахар, конфеты. Вообщем, подходят любые продукты, содержащие, так называемые быстрые углеводы.

Кроме того, хороший результат дает введение раствора гликогена. Обычно, у больных сахарным диабетом имеются при себе шприц-ручки с этим веществом. Поводом для вызова «скорой» служит отсутствие эффекта от данных мероприятий.

На этапе скорой помощи, обычно, внутривенно вводят 40% глюкозу.



При гипогликемической коме, введение глюкозы, является обязательным. Начальная дозировка составляет 60 мл. 40% раствора (р-ра). Кроме этого, налаживается внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Эта мера желательна, даже, если пациент приходит в сознание после 40% р-ра, так как велика вероятность повторного наступления комы.

Чаще всего, подобных мер бывает достаточно и человек быстро выводится, как из состояния гипогликемической комы, так и прекомы. И, если данные мероприятия не эффективны, то это означает только две ситуации: течение гипогликемической комы «зашло» слишком далеко, или имеется другая патология.

В первой ситуации, снижение уровня глюкозы на столько выражено, а главное — время гипогликемии достаточно длительное, что метаболизм нейронов полностью угасает. В результате нарушаются нормальные процессы де- и реполядризации. То есть переход электролитов через мембраны. Даже, если происходит повышение уровня углеводов, часть нейронов являются не жизнеспособными. Другая часть находиться в полной дезорганизации структуры мембраны и, для его восстановления необходимо время. В первую очередь, больной переводится на ИВЛ. При необходимости добавляются препараты, поддерживающие тонус сосудов и работу сердца на оптимальном уровне. Это называется инотропной поддержкой. Постоянное введение только глюкозы не целесообразно. Вместо нее, применяется поляризующая смесь. Она состоит из 5% глюкозы, с добавлением раствора калия хлорида и инсулина. Последний необходим для доставки глюкозы в ткани, а калий — важнейший электролит. Введение других препаратов производится по показаниям. Например, антибиотики используются в качестве профилактики внутрибольничной инфекции.

Вторая группа причин, требует детального ее изучения и уточнения. Тогда, кроме лечения гипогликемической комы, добавляются специальные препараты, направленные на устранение данной причины.

Источник: http://neotlozhnaya-pomosch.info/gipoglikemicheskaya_koma.php



ГИПОГЛИКЕМИЯ. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемия — обменно-эндокринный синдром, возникающий при снижении уровня глюкозы в плазме не менее чем на 0,5-1,1 ммоль/л от нижней границы нормы и сопровождающийся адренергическими и нейрогликопеническими симптомами.

Е10-Е14 Сахарный диабет

ЕЮ Инсулинозависимый сахарный диабет

Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

Е13 Другие уточнённые формы сахарного диабета



Е14 Сахарный диабет неуточнённый

Гипогликемия — самая распространённая форма острого осложнения сахарного диабета у больных, получающих инсулинотерапию. В 3-4% случаев к летальному исходу заболевания приводит именно гипогликемическая кома.

Согласно этиологической классификации гипогликемических состояний

Н. Багриачик (1995), выделяют:

реактивную гипогликемию: о алиментарную;



о идиопатическую; о функциональную; о «ранний» сахарный диабет;

гипогликемию натощак: о инсулиному;

о гипоплазию островковых клеток;

внепанкреатические опухоли; о надпочечниковую недостаточность; о печёночную и почечную недостаточность; о аутоиммунную гипогликемию;

ятрогенную (лекарственную) гипогликемию, вызванную: о введением инсулина;

о сульфаниламидами; этанолом;

о р-адреноблокаторами и другими препаратами;

редкие виды гипогликемии: о лейкозы;

лейкемоидные реакции; гиперлипидемию.

Возникновение гипогликемии наиболее вероятно у больных с длительно суще-ствующим инсулинозависимым сахарным диабетом, страдающих выраженным ожирением.



Самые частые причины развития гипогликемической комы:

передозировка инсулина или ошибки в методике его введения (введение инсу-лина без предварительного взбалтывания во флаконе; инъекции препарата в участки тела, где может произойти его быстрая резорбция);

сочетанное подкожное и внутривенное введение инсулина;

инъекция инсулина в любой дозе, если он вводится впервые;

сопутствующие почечная и печёночная недостаточность (при их развитии нарушаются механизмы инактивации инсулина);



инфекционные осложнения, гипертермия, болевой синдром;

дренирование гнойника, ампутация конечности, холецистэктомия, аппенд- эктомия и другие радикальные операции, в результате которых снижается потребность в экзогенном инсулине.

Если нормальный уровень глюкозы в крови достигнут благодаря быстрому купированию тяжёлой гипергликемии, также возможно развитие симптомов гипо-гликемии. Однако чаще начало клинических проявлений гипергликемии отмеча-ют при падении уровня глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л.

Глюкоза — главный, а в физиологических условиях — единственный субстрат метаболизма головного мозга. В связи с этим снижение концентрации глюкозы в крови до уровня 1,7-2,6 ммоль/л приводит к уменьшению потребления глюкозы мозгом и энергетическому голоду нервных клеток, т.е. к нейрогликопении. Хуже всего к последствиям гипогликемии адаптированы клетки серого вещества коры головного мозга, отличающиеся высокой интенсивностью обменных процессов. Один из механизмов компенсации нейрогликопении — увеличение МК, за счёт чего поддерживается нормальное потребление мозгом кислорода. Даже при очень выраженной гипогликемии скорость потребления мозгом глюкозы снижается в 2-3 раза, а кислорода — лишь незначительно. Однако, несмотря на относительно удовлетворительное обеспечение мозга кислородом при гипогликемии, абсолютное снижение количества главного субстрата метаболизма приводит к развитию глубоких функциональных изменений в структурах нервной системы, в норме обеспечивающих процессы сознания. О серьёзности поражения нервной системы свидетельствует довольно частое развитие ступора или комы на фоне гипоглике- мических состояний. Часто повторяющиеся гипогликемические состояния рано или поздно вызывают необратимое поражение нейронов коры головного мозга, что клинически проявляется в церебрастении и снижении интеллекта.

Другие механизмы компенсации нейрогликопении:



«торможение» утилизации глюкозы периферическими тканями и др.

Контроль за включением в действие этих механизмов при снижении уровня

сахара в крови осуществляется прежде всего контринсулярными гормонами: глюкагоном, глюкокортикоидами, катехоламинами, СТГ, АКТГ, концентрация которых на фоне гипогликемии резко возрастает.

Выраженность клинических симптомов гипогликемии зависит от скорости и интенсивности снижения уровня глюкозы в крови.

Нейрогликопения характеризуется снижением интеллектуальной активности, познавательной функции, способности концентрировать внимание и частичной потерей приобретённых психомоторных навыков. Больные внезапно становятся безучастными к происходящему, вялыми и сонливыми. Нередко перечисленные признаки гипогликемии бывают более заметны для окружающих, чем для самих больных, жалующихся на чувство голода, головную боль, головокружение, быстро происходящие нарушения зрения в виде проявления «тумана», мелькания «мушек» и «точек» перед глазами, диплопию. Нередко нейрогликопения проявля-ется неадекватным настроением и поведением (немотивированный плач, эйфория, агрессивность, аутизм, негативизм). При отсутствии своевременной помощи и усугублении нейрогликопении сознание затемняется, возникает тризм, сначала подёргивания отдельных групп мышц, а затем — генерализованные судороги, быстро истощающие оставшиеся энергетические запасы в ЦНС и ускоряющие развитие гипогликемической комы.



Гиперкатехоламинемия клинически проявляется тахикардией, повышением АД, потливостью, тремором, побледнением кожи, чувством тревоги и страха. При ночных гипогликемиях, возникающих во время сна, чувство тревоги реализуется в виде кошмарных сновидений.

Диагноз гипогликемической комы обычно не вызывает трудностей. Внезапная потеря сознания на фоне удовлетворительного самочувствия больного, страдающего сахарным диабетом, прежде всего должна наводить на мысль о гипогликемической коме. В том случае, если гипогликемической коме не предшествовала декомпенсация сахарного диабета, кожные покровы бывают умеренно влажными, обычной окраски, тургор тканей удовлетворительный, давление глазных яблок на ощупь нормальное, дыхание ровное, не учащённое, пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД нормальное или с тенденцией к повышению, реакция на свет зрачков сохранена. Гипертонус мускулатуры, выявляемый у части больных в состоянии комы, обычно сопровождается тризмом, который может послужить причиной асфиксии. Случаи глубокой и длительной гипогликемической комы могут сопровождаться стволовой симптоматикой, например, гормеотония, в виде нестабильности дыхания и сердечной недостаточности. В этом случае прогностически фатальный признак — отсутствие реакции зрачков на свет, указывающее на органические изменения в стволе мозга. Исследования уровня глюкозы в крови подтверждают диагноз гипогликемической комы.

Больным, склонным к развитию гипогликемических состояний, следует принимать пищу 6 раз в сутки (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин и закуска перед сном) для предупреждения гипогликемии натощак и в ночное время.

При появлении первых признаков гипогликемии достаточно выпить стакан молока (230 мл) и определить уровень гликемии. Если концентрация сахара в крови

Источник: http://bib.social/terapiya_1014/gipoglikemiya-gipoglikemicheskaya-koma-91308.html



Симптомы и лечение гипогликемической комы: неотложная помощь при инсулиновом шоке

Уровень глюкозы в крови – один из важнейших показателей правильной работы всех физиологических систем организма. Клиника предвестников гипогликемической комы имеет слабо выраженные внешние признаки, алгоритм определения которых затруднен. Она является естественным завершением продолжительной гипогликемии (длительного углеводного голодания). Это одна из немногих патологий, развитие которой происходит молниеносно. Состояние крайне опасное, при несвоевременном оказании медицинской помощи вызывает остановку сердца и дыхания.

Что такое гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома (или инсулиновый шок) – это реакция организма, острое состояние нервной системы, которое вызвано длительной пониженной концентрацией глюкозы и высокого уровня инсулина в крови. Центральная нервная система (особенно головной мозг) нуждается в большом количестве энергии, она контролирует и координирует работу всех органов и систем. При нарушении деятельности клеток головного мозга происходит резкая дисфункция других физиологических систем, которая приводит к смертельному исходу.

При длительной нехватке глюкозы в тканях развивается кислородное и углеводное голодания. В результате дефицита этих веществ в головном мозге происходит процесс, который в медицине называется «нейрогликопения». В определенной последовательности происходит постепенное отмирание его отдельных участков и отделов, эти процессы имеют внешнее проявление, по ним диагностируют диабетическую кому на фоне гипогликемии.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 2010 года, заболевание относится к классу болезней эндокринной системы, вызванных нарушением питания и обменных процессов. Для обозначения недиабетической гипогликемической комы используется код – Е-15. Развитие патологии связано с нарушением внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы, функция которой заключается в обеспечении регуляции концентрации глюкозы.

Обратите внимание!

— Грибок вас больше не побеспокоит! Елена Малышева рассказывает подробно.



— Елена Малышева- Как похудеть ничего не делая!

Симптомы

Начальные этапы заболевания распознать трудно. Снижение уровня глюкозы происходит постепенно. Головной мозг, клетки которого испытывают голодание, пытается компенсировать недостаток питательного вещества из альтернативных источников. В результате этого процесса у больного развивается слабость, возникают частые приступы головной боли, при которых обезболивающие лекарственные препараты неэффективны. Это состояние называют гипогликемической аурой (предшественником).

Когда концентрация глюкозы падает до критического уровня (2,78 ммоль/л), патология имеет более выраженные проявления:

  • холодные конечности;
  • потливость рук и ног;
  • нарушение процесса теплорегуляции;
  • наблюдается состояние на грани обморока;
  • бледность и онемение кожных покровов около носа и губ.

Если начальные признаки гипогликемической комы проигнорированы больным, состояние усугубляется. Появляется одышка, дрожат руки и ноги, ухудшается зрение. Более поздние стадии заболевания характеризуются следующей клиникой:

  • двоится в глазах;
  • очень сильное чувство голода;
  • нарушение координации движений;
  • резкое снижение температуры тела;
  • поверхностное дыхание;
  • уменьшение показателей артериального давления;
  • мышечная слабость;
  • проявляется отсутствие некоторых рефлексов;
  • учащенный пульс (околоударов), отмечается тахикардия.

При таких проявлениях необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Своевременно диагностированная инсулиновая кома поддается лечению. Современные лабораторные исследования помогут быстро определить уровень глюкозы в крови и незамедлительно провести терапевтические мероприятия. Если помощь не оказана, это приводит к возникновению судорог у больного, потере сознания и другим острым нарушениям процессов жизнедеятельности.



Причины

Гипогликемический шок развивается у больных сахарным диабетом. Это происходит из-за нарушения дозировки инъекции инсулина или несоблюдения рациона, при котором поступление углеводистой пищи должно быть дозированным и своевременным. Бывают случаи, когда у тяжелых инсулинозависимых больных в силу внешних причин развивается неспецифичная повышенная чувствительность к препаратам инсулина и самому гормону.

В медицинской практике описаны причины нарушения концентрации инсулина при инъекциях, которые вызывают диабетический шок:

  • передозировка инсулина (использован шприц U100 вместо U40 или инсулин набран в шприц в количестве, превышающем одноразовую дозу);
  • введение инсулина внутримышечно, а не под кожу из-за выбора длинной иглы или намеренного глубокого введения гормона;
  • пропущен прием углеводистой пищи после инъекции инсулина короткого действия;
  • дополнительная физическая нагрузка на фоне отсутствия планового приема углеводистой пищи после инъекции;
  • прилив крови к месту инъекции в результате массирующих движений;
  • нарушение целостности комплекса инсулин-антитело, происходит после употребления алкоголя, при беременности на ранних сроках, при ожирении печении и по другим причинам;
  • выведение больного из состояния кетоацидоза (возникает при дефиците инсулина);
  • употребление сульфаниламидных препаратов (особенно пожилыми людьми при наличии сахарного диабета на фоне хронических заболеваний почек, печени, сердца, недостаточном питании).

Существует целый ряд факторов, которые у больных сахарным диабетом провоцируют снижение сахара:

  • большие перерывы между приемами пищи;
  • значительные физические нагрузки;
  • расстройства пищеварения;
  • дисфункция печени, кишечника, почек;
  • изменение эндокринного статуса.

У детей

Патология возникает у детей с диагностированным сахарным диабетом из-за повышения концентрации инсулина, неправильного питания, физических перегрузок, хронических болезней почек и печени. Этот недуг наблюдается у новорожденных, если ребенок родился раньше срока, при врожденных патологиях сердца. Инсулиновая кома спровоцирована кислородным голоданием плода, пониженной температурой тела.

Стадии заболевания

Патогенез коматозного состояния, связанного с недостатком сахара в крови на фоне повышенной концентрации инсулина, имеет несколько стадий. Заболевание поражает нервную систему и развивается очень быстро, все этапы проходят за несколько минут. Клиника описывает пять стадий развития патологической реакции:



1. Проявление чувства сильного голода и повышенная раздражительность связаны с отмиранием нервных клеток коры головного мозга, поэтому эта стадия носит название «корковая».

2.Проявление вегетативных реакций – учащенное сердцебиение, потливость, неукротимый голод, изменение цвета кожи (бледный или красный), тремор, головные боли. Это связано с разрушением подкорковых центров в области гипоталамуса. Сознание при этом сохраняется ясным.

3. На следующей стадии продолжают разрушаться подкорковые структуры, сопровождающиеся нарушением сознания. Это провоцирует галлюцинации, бред. Больной агрессивен, совершает немотивированные поступки или находится в глубокой депрессии.

4. Происходит отмирание нейронов верхних отделов продолговатого мозга. Это вызывает судороги, потерю сознания и приводит к поверхностной коме.

5. Далее процесс отмирания затрагивает нижние отделы продолговатого отдела головного мозга, в котором находятся центры обеспечения жизненно важных процессов (кровообращение, дыхание, пищеварение, выделение). Первыми поражаются центр сердечно-сосудистой деятельности и дыхательный, после чего наступает глубокая кома и смерть.



Диагностика

Диагностируют инсулиновую кому при наличии у больного сахарного диабета, нарушений работы поджелудочной железы с учетом клинических симптомов. Основное лабораторное исследование – определение уровня глюкозы в крови. На кому указывает пониженный показатель – ниже 20 или 2-4 ммоль/л. Если у больного изначально фиксировались показатели сахара более 20, то патологическое состояние наступает при концентрации глюкозы 6-8 ммоль/л. В этом случае диагностика комы представляет серьезное затруднение. Норма для здорового человека составляет 7 ммоль/л.

Если больной без сознания, тактика диагностики усложняется. Врач может ориентироваться только на внешние признаки (сухость и изменения цвета кожи, влажные ладони, судороги, реакция зрачков, угнетенные рефлексы вегетативной нервной системы). Очень важно определить вид комы, от этого зависит выбор терапевтических мероприятий. Если больной без сознания, проводится специальная диагностическая проба.

Алгоритм действий заключается во введении медсестроймл глюкозы внутривенно (концентрация раствора 40%). Если кома легкая, человек быстро приходит в норму. Лечение гипогликемической комы в тяжелых формах предполагает внутривенные инъекции глюкозы или введение ее капельно. Еще одним значимым показателем является время суток, когда произошел приступ. Инсулиновый шок происходит утром после физической нагрузки, при отсутствии завтрака, в стрессовой ситуации.

Лечение

При легких формах инсулиновой комы, когда пациент находится в сознании, нужно предпринять простые действия: съесть небольшое количество (около 100 г) продуктов с низким гликемическим индексом (медленных углеводов). Например, съесть кусок хлеба или тарелку каши, запить раствором сахара (на стакан воды одна столовая ложка). Для быстрого увеличения концентрации глюкозы в крови подойдут конфеты, мед, сладкое варенье, кусковой сахар. Каждые 30 минут нужно контролировать уровень сахара.

При тяжелых формах больного обязательно нужно поместить в стационар. Основная терапия представляет собой струйные или капельные внутривенные введения глюкозы. Струйно вводят внутривенно 40% раствор объемом до 100 мл. Процедуру повторяют до момента, когда к больному возвращается сознание и нормальный уровень сахара в крови восстанавливается. Если эти мероприятия не принесли эффекта, ставят капельницу. При очень тяжелых продолжительных коматозных состояниях в комплекс методов лечения включают специальную гормональную терапию.



Неотложная помощь при гипогликемической коме

Момент наступления инсулинового шока трудно спрогнозировать. От своевременности и правильности алгоритма оказания неотложной доврачебной помощи зависит жизнь больного. Сладкий чай, сахар, сладости помогут человеку вернуть сознание. Если под рукой ничего подходящего не оказалось, необходимо активизировать выброс в кровь катехоламинов (биологически активных веществ, медиаторов и гормонов, например, адреналина, дофамина, серотонина). Шлепки, щипание, другие болевые раздражения помогают это сделать, если не нарушена болевая чувствительность.

Возможные осложнения и последствия

Инсулиновая кома – опасное состояние с последствиями и осложнениями в случае несвоевременного и неправильного оказания доврачебной помощи. Опасным осложнением является отек мозга, в центральной нервной системе происходят необратимые разрушительные процессы. Если кома наступает часто, у взрослых людей происходят изменения личности, у детей развивается умственная отсталость. В любом возрасте не исключена смерть больного.

Серьезную опасность патология представляет для людей пожилого возраста с диагностированной ишемией и заболеваниями органов кровообращения. К тяжелым последствиям относится диффузное поражение клеток головного мозга (энцефалопатия), при котором нарушается кровоснабжение этих участков и нейроны испытывают кислородное голодание и недостаток питания. Массовая гибель клеток нервной ткани влечет за собой деградацию личности.

Прогноз

Легкие формы инсулинового шока приводят к временным функциональным расстройствам нервной системы. При своевременной терапии в стационаре уровень глюкозы быстро восстанавливается, и симптомы гипогликемии исчезают бесследно. Прогноз заболевания в таких случаях благоприятный. Тяжелые формы комы, неадекватная терапия приводят к возникновению инсультов, отеку головного мозга, летальному исходу.

Профилактика

Инсулиновый шок является следствием гипогликемии. Следует уделить внимание профилактике гликемии, правильной терапии сахарного диабета. Больные сахарным диабетом должны:


  • тщательно следить за уровнем сахара, реакцией мочи;
  • контролировать дозы инсулина для инъекций;
  • носить с собой сладости, белый хлеб;
  • соблюдать режим питания и диету;
  • иметь при себе справку, памятку больного сахарным диабетом;
  • знать симптомы патологии и алгоритм неотложной помощи самому больному и его ближайшему окружению.

Видео

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: http://sovets.net/13147-gipoglikemicheskaya-koma.html

8. Гипогликемическая терапия

Как уже говорилось, СД типа 2 является осложнением МС, некоторые авторы считают его крайним проявлением этого симптомокомплекса. СД типа 2 – гетерогенное заболевание, в развитии которого участвуют генетические и средовые факторы, влияющие на углеводный обмен. Основными патогенетическими звеньями СД типа 2 являются: ИР, нарушение секреции инсулина и заболевания поджелудочной железы, а также другие эндокринные синдромы (акромегалия, синдром Иценко–Кушинга, феохромоцитома и др . ). Существуют данные о том, что у 10% больных СД типа 2 важную роль в развитии заболевания играют аутоиммунные процессы. В патогенезе СД типа 2 прослеживается определенная стадийность. Начало заболевания характеризуется постепенно прогрессирующей ИР, что обусловлено врожденной склонностью к ожирению и ИР в сочетании с избыточным питанием и низкой физической активностью. Дальнейшее нарушение секреции инсулина приводит к НТГ и формированию МС с последующим развитием СД типа 2, протекающего с гиперинсулинемией. По мере прогрессирования заболевания происходит истощение b -клеток поджелудочной железы и формируется инсулинопотребность.

Основной причиной смерти при СД типа 2 являются сердечно-сосудистые осложнения, обусловленные развитием микро- и макроангиопатий. Главная роль в развитии этих осложнений диабета принадлежит гипергликемии, которая запускает ряд патологических механизмов. К основным механизмам, определяющим развитие микро- и макроангиопатий, относятся эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс и нарушение реологических свойств крови и гемостаза. При диабетической микроангиопатии поражаются венулы, артериолы, капилляры сердца, мозга, почек, верхних и нижних конечностей, сетчатки глаза. Диабетическая микроангиопатия характеризуется утолщением базальной мембраны, отложением в ней иммунных комплексов, пролиферацией эндотелия вследствие нарушения обмена полисахаридов, повышением проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы и других макромолекул, увеличением количества гликозилированных белков и других макромолекул в сосудистой стенке, снижением кровотока, что приводит к гипоксии и ухудшению питания эндотелия.

При СД типа 2 происходит повышение уровня фибриногена, VII фактора, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), что приводит к активации свертывающей системы и повышенной тенденции к тромбообразованию и нарушению микроциркуляции органов и тканей организма.



Оксидативный стресс играет также важную роль в развитии сосудистых осложнений диабета. Гипергликемия приводит к интенсивному образованию свободных радикалов – соединений, способных соединяться с молекулами липидов, что способствует раннему развитию атеросклероза. Связывание свободных радикалов с оксидом азота, секретируемого эндотелием сосудов и являющегося мощным вазодилататором, ингибирует его действие, что еще более усугубляет эндотелиальную дисфункцию, которая ускоряет развитие макроангиопатий.

Наиболее распространенная форма поражений крупных артерий при СД типа 2 – атеросклероз аорты, коронарных, мозговых, почечных артерий и артерий верхних и нижних конечностей. Клинически и морфологически эти изменения ничем не отличаются от таковых у больных, не страдающих СД. Однако атеросклероз при СД типа 2 развивается в более молодом возрасте. Особенностью диабетической ангиопатии является также поражение средней оболочки артерий – склероз Менкеберга.

Органы-мишени АГ у больных с диабетической микроангиопатией поражаются чаще и раньше, чем у больных гипертонией без СД. Гораздо раньше формируется ГЛЖ, а у лиц с ожирением развивается эксцентрическая гипертрофия, что может приводить к “диабетической кардиопатии” и застойной сердечной недостаточности. Кроме того, микроангиопатии сосудов сердца, повышенная способность к тромбообразованию и гиперлипидемия значительно снижают перфузию гипертрофированного миокарда, приводя к его гипоксии. АГ усугубляет также прогрессирование диабетической нефропатии с исходом в развитие хронической почечной недостаточности.

Основной причиной смерти больных СД типа 2 почти в 50% случаев является ОИМ. Характерной его особенностью при СД является частое развитие атипичных форм: безболевой и синкопальной, что затрудняет его своевременную диагностику и значительно ухудшает прогноз. Атипичность ОИМ обусловлена наличием диабетической нейропатии. Осложнить течение и затруднить своевременную диагностику ОИМ у пациентов с СД может также кетоацидоз. Прогноз ОИМ ухудшается и вследствие значительного нарушения перфузии миокарда при СД вследствие диабетической микроангиопатии.

Нарушение перфузии глубинных отделов мозга приводит к снижению резерва ауторегуляции, т.е. вазодилатации в ответ на ишемию, что ведет к развитию мозговых инсультов, которые в 4–7 раз чаще встречаются у больных с СД, даже без гемодинамически значимых стенозов экстракраниальных артерий.



Кроме того, диабетическая микроангиопатия и нейропатия остаются главными причинами слепоты и более 50% случаев ампутации нижних конечностей.

Главными причинами смерти и преждевременной инвалидизации больных СД типа 2 являются сердечно-сосудистые осложнения, что переводит проблему СД из разряда эндокринологической в кардиологическую. Как правило, со временем больные СД типа 2 становятся пациентами кардиологов. Потому так важно тесное сотрудничество эндокринологов и кардиологов и знание последними аспектов эндокринологии и особенностей течения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, страдающих СД. В основе всех патологических процессов при СД лежит гипергликемия. Особое значение придается уровню глюкозы в плазме крови после приема пищи, так называемой постпрандиальной гликемии, как самостоятельному фактору риска развития сердечно-сосудистых осложнений, мозговых инсультов и преждевременной смерти. Результаты крупных международных исследований DECODE (1999) и UKPDS (1998) показали, что риск сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти значительно повышен при высоком уровне именно постпрандиальной глюкозы в плазме крови и в меньшей степени определяется уровнем глюкозы в плазме крови натощак (рис. 14). Поэтому главной целью терапии больных СД типа 2 является достижение хорошего гликемического контроля с целью профилактики острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений и ограничения их прогрессирования. Без достижения этой цели любые группы препаратов, применяемых в кардиологии, не смогут оказать достаточного терапевтического эффекта. Таким образом, адекватная сахароснижающая терапия является основным методом патогенетической терапии СД типа 2 и его сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты исследования UKPDS подтвердили важность своевременного и адекватного лечения гипергликемии при СД. Было установлено, что адекватный контроль гликемии приводит к снижению риска развития микроангиопатий на 25% и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений на 12%. Анализ данных исследования UKPDS также показал, что на каждый процент снижения уровня гликированного гемоглобина риск развития микроангиопатий снижался в среднем на 35%, а повышение его на 1% увеличивало частоту ОИМ на 10%.

Лечение больных СД типа 2 сахаропонижающими препаратами (СПП) необходимо начинать:

• при недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения (диета и физические нагрузки);

• уровне гликозилированного гемоглобина более 6,5%, глюкозы в плазме крови натощак более 6,0 ммоль/л;

• у больных без ожирения и других факторов риска при уровне гликозилированного гемоглобина более 7,5% и глюкозы в плазме крови натощак более 7,0 ммоль/л.

Группа СПП, применяемых для лечения СД 2 типа, достаточно большая и продолжает пополняться. В нее входят производные сульфонилмочевины (ПСМ), бигуаниды, секретогоги, тиазолиндионы, ингибиторы a -глюкозидазы.

Самая большая группа представлена ПСМ. В настоящее время применяются ПСМ второй генерации: глибенкламид, гликлазид, гликведон, глимепирид, глипизид. ПСМ усиливают собственную секрецию инсулина непосредственно в воротную вену печени.

В 1971 г. группа UGDP сообщила о нежелательном влиянии ПСМ на сердечно-сосудистую систему, связанным с блокадой К-АТФ-каналов в сердце и гладкомышечной ткани сосудов. Но недавно созданная пролонгированная форма гликлазида – гликлазид-МВ, обладает высокой b -клеточной селективностью и не влияет на К-АТФ-зависимые каналы сердца и сосудов, что выгодно отличает его от других ПСМ [J.Pickup, M.Crook, 1999].

Гликлазид-МВ обеспечивает восстановление физиологического профиля секреции инсулина, что определяет предсказуемое высвобождение активного вещества в течение 24 ч. Препарат восстанавливает первую фазу секреции инсулина, что также выгодно отличает его от других ПСМ [D.Bruttomesso и соавт., 1999]. Это очень важный факт, так как у больных СД типа 2 утрачивается двухфазность секреции инсулина, что приводит к постпрандиальной гипергликемии и снижению чувствительности к инсулину. Восстановление первой фазы секреции инсулина в результате приема гликлазида-МВ снижает риск развития гипогликемических состояний и обеспечивает безопасность его применения [K.Palmer, R.Brogden, 1993]. Кроме того, результаты многочисленных работ с применением клэмп-тестов и биопсии тканей показали, что данное лекарственное средство улучшает чувствительность тканей к инсулину, особенно в печени и скелетных мышцах, что играет важную роль в гликемическом контроле [J.Bak и соавт., 1989].

Одно из наиболее значимых свойств гликлазида-МВ – это его способность нейтрализовать свободные радикалы, препятствуя окислению липидов, и, таким образом, снижать риск развития атеросклероза. В исследованиях было показано,что его способность нейтрализовать окислительные процессы более выражена, чем у известного антиоксиданта – витамина С [P.Jenings и соавт., 1992].

Гликлазид-МВ обладает еще одним уникальным свойством, независящим от гликемического контроля, – он снижает способность к тромбообразованию. Было установлено, что препарат способен снизить аггрегацию тромбоцитов, нормализовать баланс между простациклином и тромбоксаном А2, уменьшать толщину фибриновых волокон, повышать активность тканевого активатора плазминогена и прекаликреина [C.Florkowski и соавт., 1988].

Таким образом, гликлазид-МВ не только позволяет добиться хорошего гликемического контроля и обеспечивает восстановление физиологического профиля секреции инсулина, но и обладает другими уникальными свойствами, позволяющими воздействовать на основные механизмы развития микро- и макроангиопатий и таким образом снижать риск прогрессирования уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у больных СД типа 2. Кроме того, возможность однократного приема гликлазида-МВ в сутки обеспечивает хороший комплаенс больных [A.Jennings и соавт., 1989].

Еще один препарат из группы ПСМ – глимепирид. Он относится к третьей генерации лекарственных средств этой группы, и негативные побочные эффекты, свойственные более старым представителям класса ПСМ, у него выражены минимально. Это убедительно было доказано целым рядом экспериментальных и клинических исследований. В одной из работ по сравнительному изучению влияния различных препаратов сульфонилмочевины на сердечно-сосудистую систему было выявлено, что ингибирующее влияние глимепирида на К-АТФ-каналы кардиомиоцитов в 3–4 раза меньше, чем у глибенкламида [G.Muller, 2000]. Кроме того, глимепирид в значительно меньшей степени влиял на величину коронарного кровотока, сопротивляемость коронарных артерий, механическую активность сердца и потребление кислорода, чем глибенклимид и гликлазид. Низкая активность препарата в отношении сердечно-сосудистой системы может быть обусловлена его меньшим сродством с белком каналов кардиомиоцитов, что выражается в более слабом подавлении активированного тока в кардиомиоцитах через К-АТФ-канал. Главным механизмом действия глимепирида является усиление секреции и высвобождения инсулина в b -клетках поджелудочной железы. Дополнительный механизм действия заключается в усилении захвата глюкозы клетками мышечной и жировой ткани вследствие того, что данный препарат вызывает увеличение числа молекул-переносчиков глюкозы. Эти основной и дополнительный механизмы действия глимепирида и обусловливают его высокую сахаропонижающую эффективность. Кроме того, было показано, что данное лекарственное средство восстанавливает профиль физиологической секреции инсулина. Одним из основных отличий глимепирида является то, что, несмотря на достоверно меньшую стимуляцию инсулина, он также эффективно снижает уровень глюкозы в крови и способствует снижению массы тела, а не повышению, как все остальные ПСМ, что особенно важно у пациентов с сопутствующим ожирением.

Результаты многоцентрового исследования, проводимого в Австрии и включавшего 219 пациентов, показали, что наряду с достаточно хорошим гликемическим контролем глимепирид уменьшал массу тела значительно больше у пациентов с исходно более высоким ИМТ [A.Holstein и соавт., 2001], в то время как согласно данным исследования UKPDS применение ПСМ ассоциировалось с увеличением массы тела.

В исследовании Austrian Naturalistic Study в течение 4 мес наблюдали 1601 пациента, лечившихся глимепиридом [G.Scholtz и соавт., 2001]. У всех пациентов – кто ранее не принимал сахаропонижающую терапию и кто был переведен с лечения другими СПП – произошло достоверное снижение уровня гликированного гемоглобина ( D =-1,2% и D =-1,5% соответственно). К концу исследования 72% больных находились на монотерапии глимепиридом и в большинстве случаев хороший терапевтический эффект был достигнут уже на дозе 2 мг и менее. Среднее снижение массы тела за 4 мес терапии глимепиридом в среднем по группе составило 3,7 кг. После окончания исследования 187 пациентов продолжали принимать глимепирид и наблюдались на протяжении года. У них сохранились уровни гликированного гемоглобина, достигнутые за первые 4 мес лечения этим препаратом, и отмечено дальнейшее уменьшение массы тела.

В German Naturalistic Study приняли участие более 22 тыс. пациентов с СД типа 2. Все они в течение 8 нед принимали глимепирид [D.Overkamp и соавт., 2002]. На фоне проводимого лечения отмечено достоверное снижение уровня гликированного гемоглобина в среднем с 8,9 до 7,2%. При этом оказалось,что более значимо уровень гликированного гемоглобина снижался у пациентов с его более высоким исходным уровнем. В этом исследовании также отмечено снижение массы тела на фоне применения глимепирида . Оно было более выраженным у лиц с исходно большей массой тела.

Интересным не только с научной, но и с практической точки зрения представляется опыт применения глимепирида в Отделе системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК Минздрава РФ у больных СД, АГ и ожирением.

Целью нашего исследования было изучение влияния глимепирида на показатели углеводного, липидного обмена и уровень АД у больных СД типа 2 и АГ.

В нем участвовали 30 пациентов: 7 мужчин и 23 женщины, в возрасте 51,9 3 ±9,21 года, страдающих СД типа 2 и АГ. Длительность АГ в среднем по группе составила 4,2±3,3 года. Условием включения в исследование было наличие гликированного гемоглобина, превышающего 7%. Длительность СД типа 2 составляла в среднем 2,97±4,97 года, у 11 пациентов СД типа 2 был выявлен впервые, 21 больной ранее не применял СПП, остальные 9 до перевода на глимепирид принимали: 5 – глибенкламид и 4 – гликлазид-МВ. Эта терапия была неэффективной, и уровень гликированного гемоглобина составлял от 7,2 до 9,3% ( в среднем 7,81±0,82%).

Уровень глюкозы в крови натощак и через 2 ч после приема пищи значительно превышал нормальные показатели и составлял в среднем 8,48±1,94 и 13,55±2,12 ммоль/л соответственно.

У 1 пациента была избыточная масса тела (ИМТ 26 кг/м 2 ), у 29 было ожирение II–III степени с ИМТ от 30 до 44 кг/м 2 , в среднем 36,09±4,9 кг/м 2 . Средняя масса тела пациентов составляла 98,02±4,9 кг.

Начальная суточная доза глимепирида, назначаемая пациентам, зависела от исходного уровня гликированного гемоглобина: при уровне гликированного гемоглобина от 7,0 до 8,0% назначали 1 мг, с 8,1 до 9,0% – 2 мг, с 9,1 до 10,0% – 3 мг, более 10,0% – 4 мг.

Пациенты принимали препарат 1 раз в день перед завтраком. Раз в неделю проводили определение уровня глюкозы натощак и через 2 ч после приема пищи. В зависимости от полученных результатов корректировали дозу препарата.

До начала лечения, а также через 3 и 6 мес терапии всем больным определяли уровень ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, креатинина, АСТ и АЛТ в крови. Кроме того, до начала исследования и через 6 мес после назначения глимепирида всем больным проводили СМАД. Ежемесячно осуществляли осмотр больных, выявляли нежелательные побочные явления, производили съемку ЭКГ и измерение АД ручным способом.

Глимепирид назначали в дозе: 15 пациентам 1 мг, 2 пациентам 2 мг, 2 пациентам 3 мг, 3 пациентам 4 мг и 8 пациентам 6 мг в сутки (рис. 15). Подобранные дозы не зависели от длительности СД. Показателем эффективности лечения являлись уровни глюкозы натощак менее 6 ммоль/л и через 2 ч после приема пищи менее 7,8 ммоль/л. У 4 пациентов первоначально подобранная доза через 12 нед была снижена вдвое.

Уровень гликированного гемоглобина на фоне терапии глимепиридом

у всех больных снизился до значений менее 6,5%, составляя в сред-

нем через 3 мес 6,27± 0,62%, р<0,0001 и через 6 мес 6,01±0,61%, р<0,0001 (рис. 16).

Достоверно снизился уровень глюкозы в плазме крови натощак с 8,48±1,94 до 5,27±0,65 ммоль/л (р<0,001) через 3 мес, через 6 мес ее уровень существенно не изменился, составляя 5,64±0,77 ммоль/л (р<0,0001). У 28 больных уровень глюкозы через 2 ч после приема пищи снизился до значений менее

7,8 ммоль/л. В среднем по группе этот показатель уменьшился с 13,55±2,12 до 6,8±0,9 ммоль/л, р<0,001 через 3 мес и через 6 мес до 6 , 62±0,94 ммоль/л, р<0,0001 (рис. 17).

На фоне приема глимепирида у 26 пациентов к 6 мес лечения масса тела снизилась в среднем на 3,13 кг (с 98,02±16,92 до 94,89± 16,53 кг, р<0,0001), у 4 больных масса тела сохранилась на прежнем уровне (рис. 18). При этом важно отметить, что снижение массы тела не зависело от дозы назначенного препарата. ИМТ на фоне лечения в течение 6 мес уменьшился с 36,09±4,9 до 33,2±3,1 кг/м 2 (р<0,001). Снижение общей массы тела сопровождалось снижением выраженности абдоминального ожирения – показатель ОТ/ОБ уменьшился с 0,93±0,09 до 0,82±0,03 (р<0,05).

У 16 пациентов с исходно повышенным уровнем ОХС его уровень снизился с 6,01±1,46 до 5,54±1,2 ммоль/л (р<0,001) через 3 мес, а через 6 мес его уровень составлял 5,56± 1,35 ммоль/л (р<0,05). У 15 пациентов определяли исходно повышенные уровни ТГ, а на фоне лечения они достоверно снизились с 2,88±2,65 до 2,0±0,87 ммоль/л (р<0,05), через 3 и 6 мес до 1,96±0,85 ммоль/л (р<0,05). Уровень ХС ЛПНП снизился незначимо – с 3,45±1,44 до 3,31±1, 3 7 ммоль/л.

У 14 пациентов при проведении терапии глимепиридом повысился исходно низкий уровень ХС ЛПВП. В среднем по группе этот показатель увеличился с 1,21±0,35 до 1,29±0,3 ммоль/л через 3 мес и через 6 мес до 1,35±0,36 ммоль/л, р<0,01 (рис. 19).

Уровень креатинина значимо не изменялся на протяжении 6 мес лечения глимепиридом.

У 7 пациентов с исходно значительно повышенным уровнем печеночных ферментов через 6 мес лечения амарилом их уровень снизился почти вдвое, у остальных существенно не изменялся (рис. 20). В среднем по группе уровень АСТ уменьшился с 24,59±20,33 до 17,1±8,07 МЕ/л (р<0,01), а уровень АЛТ с 33,93±37,2 до 23,07±23,52 МЕ/л (р<0,01).

Благоприятные метаболические эффекты глимепирида сочетались с его хорошей переносимостью. Ни у одного пациента не отмечено нежелательных побочных явлений и эпизодов гипогликемии как по клиническим, так и по лабораторным признакам. Отсутствие способности вызывать гипогликемию выгодно отличает данный препарат от других представителей класса ПСМ. Это связано со значительно меньшей стимуляцией секреции инсулина на фоне его применения, которая сочетается с высокой сахаропонижающей активностью, не уступающей всем известным препаратам этой группы.

Интересными и неожиданными оказались результаты СМАД, которые проводили исходно и по окончании назначения глимепирида. Следует подчеркнуть, что все пациенты принимали антигипертензивную терапию без изменения препаратов и их дозировок в течение всего исследования. По данным СМАД, у всех пациентов на фоне лечения глимепиридом отмечено улучшение суточного профиля АД и достоверное снижение его уровня как в дневное, так и в ночное время.

Существенно уменьшились показатели среднего, максимального и минимального САД и ДАД в дневное и ночное время суток (табл. 20, 21). Достоверно уменьшились показатели нагрузки давлением САД и ДАД в дневное и ночное время суток: ИВ САД, ИП САД, ИВ ДАД, ИП ДАД, ИВ срАД, ИП срАД.

На фоне приема глимепирида значительно уменьшилась вариабельность САД и ДАД как в дневные часы, так и в ночные часы суток: STD САД, STD ДАД, STD срАД (см. табл. 20, 21).

До лечения глимепиридом все пациенты относились к non-dippers. На фоне терапии глимепиридом СИ увеличился, что позволило отнести пациентов к группе dippers (см. табл. 21).

Таким образом, результаты нашего исследования убедительно доказали высокую эффективность и безопасность применения глимепирида у больных СД типа 2, АГ и ожирением. На фоне терапии данным препаратом у всех 30 пациентов удалось компенсировать СД с достижением целевых уровней глюкозы натощак и через 2 ч после приема пищи и гликированного гемоглобина. В среднем уровень гликированного гемоглобина снизился на 23%. Интересно отметить, что наиболее выраженное снижение постпрандиального уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в проведенном нами исследовании наблюдали у больных, принимавших в качестве антигипертензивной терапии ингибиторы АПФ (квинаприл) в качестве монотерапии или в комбинации с антагонистом кальция (амлодипином), в то время как у пациентов, находившихся на лечении b -блокаторами, это снижение было менее выраженным.

У 87% больных достигнуто снижение массы тела в среднем на 3,13 кг, что составило 4% от исходных значений.

Компенсация СД и уменьшение массы тела сопровождалось достоверным улучшением показателей липидного обмена – снизился уровень ХС на 7%, ТГ на 32% и повысился уровень ХС ЛПВП на 7%.

Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований. Так, в многоцентровом исследования по изучению эффективности и безопасности глимепирида у пациентов СД типа 2, которое проводилось в Индии, также было установлено, что на фоне его назначения снижаются уровни ХС, ТГ и повышаются ХС ЛПВП, а у больных с исходно нарушенными показателями функции печени эти показатели достоверно улучшаются.

Большое клиническое значение имеют результаты СМАД, показавшие достоверное снижение АД на фоне приема глимепирида. При этом более значимое снижение АД наблюдали у пациентов с более выраженным уменьшением массы тела. Дополнительный эффект препарата, а именно его способность приводить к снижению массы тела независимо от принимаемой дозы, имеет очень важное значение не только для лучшей компенсации СД, но и для регуляции АД.

Особое значение имеет снижение ночного уровня АД, так как отсутствие снижения АД в ночное время является особенностью клинического течения АГ у больных СД, что является дополнительным фактором риска развития мозговых инсультов и ОИМ. Доказано, что снижение АД всего лишь на 2 мм рт.ст. приводит к снижению частоты ИБС на 6%, а мозгового инсульта на 15%.

Снижение АД на фоне приема глимепирида, вероятно, связано не только с уменьшением массы тела, но и с улучшением чувствительности периферических тканей к инсулину, что приводит к снижению повышенной активации СНС. Известно, что именно ИР и вызванная ею гиперинсулинемия, которая приводит к повышенной активации СНС и снижению NO-зависимой вазодилатации, является одним из основных механизмов развития АГ у больных СД типа 2 и МС.

В рамках нашего исследования проводили оценку удовлетворенности пациентов лечением глимепиридом с помощью опросника DTSQ 12, которая была высокой у всех пациентов. Причем пациенты, ранее принимавшие другие препараты ПСМ, предпочли им лечение глимепиридом. Все пациенты выразили желание продолжить лечение именно этим препаратом и хотели бы рекомендовать его для использования своим родным и близким, страдающим СД типа 2. Важно, что большинство пациентов (83%) отмечали снижение аппетита на фоне приема глимепирида.

Высокая эффективность глимепирида, его способность компенсировать СД типа 2 при назначении в качестве монотерапии, благоприятное влияние на липидный обмен и функцию печени, отсутствие эпизодов гипогликемии, способность уменьшать массу тела и приводить к снижению АД, его безопасность, позволяют рекомендовать данный препарат для применения больным СД типа 2 с избыточной массой тела в сочетании с АГ. Глимепирид является единственным ПСМ, способным снижать массу тела, что делает его препаратом выбора для лечения больных СД и ожирением.

Еще одна группа препаратов, обладающих сахаропонижающим действи-ем, – бигуаниды. Основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонкой кишке, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. В присутствии инсулина они увеличивают утилизацию глюкозы в тканях. Длительное время к бигуанидам отношение было негативное из-за их побочных эффектов, наиболее серьезным из которых является развитие лактат-ацидоза. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса – метформин, так как было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактат-ацидоза [P.Bell, D.Hadden, 1997]. Результаты исследования UKPDS-34 продемонстрировали безопасность и высокую эффективность метформина у больных СД типа 2 и ожирением. Было отмечено достоверное снижение частоты макрососудистых осложнений на фоне его применения. Причем способность метформина компенсировать СД типа 2 была сравнимой с ПСМ.

Одним из важных свойств метформина является его способность снижать ИР, что может быть обусловлено увеличением передачи сигнала инсулина в клетку. Метформин вызывает увеличение активности тирозинкиназы, гликогенсинтетазы, стимулирует синтез фосфатидилинозитол-3-киназы, ферментов, ответственных за транслокацию переносчиков глюкозы [A.Holl и соавт., 1981]. Он способен увеличивать утилизацию глюкозы. Предполагается, что метформин на пострецепторном уровне наряду с потенцированием действия инсулина может оказывать прямое влияние на ферментные системы, участвующие в метаболизме глюкозы [V.Trisshitta и соавт., 1983].

Еще один важный механизм действия метформина заключается в подавлении глюконеогенеза в печени, что приводит к снижению продукции глюкозы в печени. Это может быть обусловлено подавлением основных ферментов глюконеогенеза, повышением чувствительности гепатоцитов к инсулину и угнетением липолиза в висцеральной жировой ткани, что приводит к снижению поступления СЖК в печень [S.Matthaei и соавт., 1991]. Снижение ИР в гепатоцитах под влиянием метформина приводит к усилению действия инсулина на ферменты обмена гликогена – фосфорилазу и гликогенсинтетазу, что в свою очередь вызывает снижение гликогенолиза и увеличение синтеза гликогена в печени [R.Nosadini и соавт., 1989]. Эти основные механизмы действия метформина приводят к снижению уровня глюкозы натощак и повышению чувствительности тканей к инсулину.

Периферическое действие метформина проявляется на уровне тонкой кишки, где он замедляет всасывание глюкозы и усиливает процессы анаэробного гликолиза, что приводит к утилизации глюкозы в стенке кишечника. Периферический механизм действия метформина обеспечивает плавный гипогликемический эффект и отсутствие постпрандиальных пиков гипергликемии [A.Scheen,M.Letiexhe, 1995]. Метформин не оказывает влияния на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении. Это относится не только к больным СД, но и к пациентам с нормогликемией [M.Dorella и соавт., 1996]. Повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии метформином уменьшает ГИ и способствует снижению массы тела у больных СД типа 2 и ожирением [R.DeFronzo и соавт., 1991].

Наряду с действием метформина на углеводный обмен он оказывает и благоприятное влияние на липидный обмен [A.Fontbonne и соавт., 1996]. Восстановление чувствительности гепатоцитов к инсулину приводит к снижению продукции в печени ХС ЛПОНП, следствием чего является снижение уровня ТГ [U.Montaguti и соавт., 1979]. Результаты ряда исследований показали, что наиболее характерными изменениями липид-транспортой системы в результате терапии метформином являются выраженное снижение уровня ТГ на 20–30% и повышение ХС ЛПВП и в меньшей мере возможно снижение уровня ОХС на 5–10% [D.Giulgliano и соавт., 1993; G.Periello, 1995]. Существует предположение, что метформин может оказывать прямое влияние на метаболизм ХС ЛПВП в печени путем воздействия на синтез апо А-1 и на активность печеночной липазы.

Рядом исследований было установлено, что метформин способен снижать уровень ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1) и повышать фибринолитическую активность крови у больных СД типа 2, ожиреним и атеросклерозом [P.Vague и соавт., 1987].

Среди побочных эффектов метформина, таких как диарея и другие диспепсические расстройства, самым опасным является развитие лактатацидоза , но при применении метформина риск развития лактат-ацидоза минимален – в 20 раз меньше по сравнению с другими бигуанидами, применяемыми ранее. В отличие от других бигуанидов метформин преимущественно накапливается не в мышцах, а в тонкой кишке и слюнных железах, с чем и связана меньшая опасность в отношении лактат-ацидоза на фоне его применения. Как показали результаты исследований, при назначении данного препарата лактат-ацидоз развивается в 8,4 случаях на 100 тыс. больных в год. Необходимо учитывать все противопоказания к назначению метформина. К ним относятся гипоксические состояния: сердечная, коронарная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем.

На фоне терапии метформином лактат-ацидоз развивался в 64% случаев у больных с застойной сердечной недостаточностью, в 28% случаев у больных с хронической почечной недостаточностью, в 6% случаев при хронической легочной патологии и в 17% – у лиц старше 80 лет, по данным Food and Drug Administration. Эффективность и безопасность применения метформина у больных СД типа 2 была доказана результатами исследования UKPDS. У пациентов, принимавших метформин в качестве сахаропонижающей терапии, отмечено снижение смертности от всех причин на 36%, макрососудистых осложнений на 30%, частоты инфаркта миокарда на 39%, частоты всех осложнений СД на 32%. Кроме того, на протяжении 10 лет среди 342 больных СД типа 2, принимавших метформин, не было зарегистрировано ни одного случая развития лактат-ацидоза.

Противоречивы имеющиеся в литературе данные о влиянии метформина на АД у пациентов с АГ. Впервые сообщение о гипотензивном эффекте метформина появилось в 1979 г. Результаты исследования по изучению влияния метформина на липидный обмен у больных с разными типами дислипидемии выявили наряду с улучшением его показателей снижение САД на 10% и ДАД на 12% [P.Sundaresan и соавт., 1997]. Однако у больных с ожирением и АГ результаты разных работ о влиянии метформина на уровень АД были противоположными. В исследовании у лиц с нормальной массой тела, но повышенным показателем ОТ/ОБ, метформин оказывал выраженный антигипертензивный эффект, САД снизилось в среднем на 40 мм рт.ст. и ДАД на 24,5 мм рт.ст. [O.Snorgaard и соавт., 1997]. У больных СД и НТГ метформин также обладал гипотензивным действием [D.Giu l gliano и соавт., 1993]. Вероятно, препарат снижает АД только у больных с ИР. В ряде экспериментальных работ по изучению влияния метформина на уровень АД у крыс было выявлено снижение АД. При этом динамика его уровня коррелировала с уровнем инсулина, а экзогенно вводимый инсулин нивелировал гипотензивный эффект метформина. В другой экспериментальной работе было выявлено,что метформин увеличивал синтез оксида азота и усиливал действие инсулина [J.Petersen, G.DiBona, 1996].

По всей видимости, антигипертензивный эффект метформина опосредован снижением ИР и, следовательно, ГИ, в результате чего уменьшается повышенная активация СНС. Кроме того, повышение чувствительности тканей к инсулину улучшает функцию эндотелия и повышает NO-зависимую вазодилатацию. Возможно, метформин обладает и прямым действием на СНС, подтверждением чему могут служить результаты экспериментальных работ. Введение метформина в боковые желудочки мозга крыс приводило к повышению активности СНС. Дополнительные благоприятные эффекты метформина на показатели липидного метаболизма и способность снижать уровень АД у больных с ИР расширяют область его применения.

Возможности применения метформина у больных АГ и МС недостаточно изучены, что служило основанием для проведения нашего собственного исследования.

Целью работы являлось изучение влияния монотерапии метформином на показатели ИР, углеводного обмена, липидного обмена и суточного профиля АД у больных с МС.

Обязательным условием включения пациентов в исследование было наличие абдоминального типа ожирения, НТГ и мягкой АГ. В исследовании приняли участие 15 человек (3 мужчин и 12 женщин) среднего возраста (47,2± 4,69 года). Средняя масса тела составляла 108,08± 18,75 кг и ИМТ – 38,2±

6,38 кг/м 2 . Пациенты принимали метформин в дозе 1000 мг в сутки на протяжении 12 нед. До начала исследования и через 12 нед проводили взвешивание, антропометрическое измерение, вычисление ИМТ, определение в крови глюкозы и инсулина натощак и через 2 ч в ходе проведения ПТТГ, гликированного гемоглобина, ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ и СМАД. Кроме того, со всеми пациентами проводили немедикаментозные мероприятия.

На фоне лечения метформином уровень глюкозы в плазме крови натощак значимо не изменился, составляя 5,97±0,47 ммоль/л до начала терапии и 5,59±0,58 ммоль / л через 12 нед (рис. 21). Постпрандиальный уровень глюкозы снизился достоверно с 8,46±1,49 до 7,87±1,73 ммоль/л (р<0,05). Показатели инсулина натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой достоверно не изменились, составляя 8,46±1,94 и 7,87±1,73 мкМЕ/мл и 1 1 6,86±114,11 и 120,2± 122,11 мкМЕ/мл соответственно. Уровень гликированного гемоглобина, исходно не превышающий норму, также существенно не изменился на фоне терапии: 5,82±0,61 и 5,99± 0,74% соответственно. Гликемический индекс до начала терапии соответствовал ИР и через 12 нед от начала лечения достоверно не изменился (0,31±0,14 и 0,36± 0,14 соответственно).

Лечение метформином привело к улучшению показателей липидного обмена, достоверно снизился уровень ОХС с 5,54±0,59 до 5,22±0,74 ммоль/л (р<0,05) и ХС ЛПНП с 3,56±0,69 до 3,18±0,69 ммоль/л (р<0,05), показатели ХС ЛПВП и ТГ значимо не менялись (рис. 22). До лечения метформином уровень ТГ составлял 1,93±0,91 ммоль/л и после лечения – 2,06±1,16 ммол/л. Уровень ХС ЛПВП, до лечения не выходивший за пределы нормальных значений, существенно не изменился на фоне терапии метформином, составляя 1,68±0,86 и 1,29±0,94 ммоль/л соответственно.

На фоне терапии метформином через 12 нед у всех пациентов отмечено уменьшение массы тела в среднем на 6 кг (рис. 23). Масса тела в среднем снизилась с 108,08±18,75 до 102,5±17,3 кг (р<0,05) и ИМТ – с 38,2±6,38 до 36,35±5,96 кг/м 2 (р<0,05).

Результаты ручного офисного измерения АД показали достижение целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) у всех 15 пациентов.

Данные СМАД не выявили достоверной динамики АД как в дневные, так и в ночные часы суток (табл. 22, 23).

Таким образом, по данным результатов нашего исследования, можно сделать вывод, что метформин применим в качестве монотерапии у больных с мягкой АГ и МС, неосложненным ИБС, стенокардией, сердечной недостаточностью, так как он вызывает уменьшение массы тела, содержания атерогенного ХС ЛПНП и оказывает выраженный антигипертензивный эффект у данной категории больных.

Относительно новый класс препаратов, основным механизмом действия которого является снижение ИР в тканях, главным образом мышечной и жировой, – тиазолидиндионы (троглитазон, пиоглитазон, розиглитазон). Однако этот класс препаратов не нашел еще широкого применения как в нашей стране, так и за рубежом. От применения троглитазона пришлось отказаться, так как, несмотря на свою высокую эффективность в отношении снижения ИР, он вызывал серьезные побочные эффекты (гепатотоксичность, отеки, анемия, увеличение массы тела). А крупномасштабное исследование с пиоглитазоном и розиглитазоном еще продолжается и будет завершено лишь в 2008 г.

Одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и ИР, является акарбоза – представитель класса ингибиторов a -глюкозидаз.

Механизм действаия акарбозы – обратимая блокада a -глюкозидаз (глюкомилазы, сахарозы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли- и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, вследствие чего предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается уровень инсулина [J.Chiasson и соавт., 1998].

Обычно первые 10–15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в день непосредственно перед или во время еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в день с учетом переносимости. Подобная тактика назначения акарбозы позволяет предотвратить или уменьшить желудочно-кишечные симптомы, такие как метеоризм и диарея. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу. Противопоказаниями к назначению акарбозы являются заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Акарбозу не следует назначать лицам моложе 18 лет, при беременности и лактации.

Одновременно с акарбозой нельзя принимать антацидные препараты, адсорбенты, ферменты, при сочетании ее с ПСМ или инсулином может развиться гипогликемия, которую следует купировать приемом глюкозы в таблетках, но не сахара.

Эффективность применения акарбозы для предотвращения развития СД типа 2 у пациентов с НТГ была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях [G.Mertes, 2001].

Одно из них проводилось в Китае. В течение 3 лет пациенты с наличием НТГ находились на терапии акарбозой (88 пациентов) либо метформином (88 пациентов), часть больных (60 человек) использовали лишь диету и физические нагрузки, контрольная группа (83 пациента) не получала лечения.

В группе пациентов, принимающих акарбозу, лишь у 6% развился СД типа 2, в то время как у больных контрольной группы – в 34,9% случаев, у тех, кто соблюдал диету и был физически активен, – в 24,6%, а при применении метформина – в 12,4% случаев. Кроме того, в группе акарбозы был наибольший процент лиц, у которых на фоне лечения нормализовалась толерантность к глюкозе, – 71,1%, в то время как в группе метформина – только у 44,4%, при соблюдении диеты – у 28,1%, в контрольной группе – у 27,7%.

В 2002 г. было завершено еще одно исследование, наглядно продемонстрировавшее высокую эффективность акарбозы в предотвращении СД типа 2 у больных с НТГ – STOP-NIDDM [J.Chiasson и соавт., 1998]. Это было двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Его проводили в Канаде, Германии, Австрии, Норвегии, Дании, Швеции, Финляндии, Израиле и Испании.

В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 40 до 70 лет с ИМТ 25–40 кг/м 2 , НТГ, определяемым по уровню сахара в крови через 2 ч после приема 75 г глюкозы от 7,8 до 11,1 ммоль/л. Для включения в исследование у пациентов также должны были быть уровни глюкозы натощак от 5,6 до 7,7 ммоль/л.

Пациенты в течение 3 лет получали акарбозу, назначавшуюся первоначально в дозе 50 мг в день, с последующим увеличением ее максимально до 100 мг 3 раза в день.

Рис. 14. Относительный риск смерти, ассоциированный с уровнем постпрандиальной глюкозы.

Рис. 15. Подобранные дозы глимепирида .

Рис. 16. Динамика гликированного гемоглобина на фоне лечения глимепиридом.

Рис. 17. Динамика показателей глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки на фоне терапии глимепиридом.

Рис. 18. Динамика массы тела и ИМТ на фоне лечения глимепиридом.

Рис. 19. Динамика липидов на фоне лечения глимепиридом.

Рис. 20. Динамика АСТ и АЛТ на фоне лечения глимепиридом.

Таблица 20. Динамика показателей СМАД в дневные часы на фоне терапии глимепиридом

САД макс, мм рт.ст.

САД мин, мм рт.ст.

ИП САД, мм рт.ст./ч

ДАД макс, мм рт.ст.

ДАД мин, мм рт.ст.

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

СрАД макс, мм рт.ст.

СрАД ср, мм рт.ст.

СрАД мин, мм рт.ст.

ИП срАД мм рт.ст./ч

STD САД, мм рт.ст.

STD ДАД, мм рт.ст.

STD срАД, мм рт.ст.

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность.

Таблица 21. Динамика показателей СМАД в ночные часы на фоне терапии глимепиридом

САД макс, мм рт.ст.

САД мин, мм рт.ст.

ИП САД, мм рт.ст./ч

ДАД макс, мм рт.ст.

ДАД мин, мм рт.ст.

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

СрАД макс, мм рт.ст.

СрАД ср, мм рт.ст.

СрАД мин, мм рт.ст.

ИП срАД, мм рт.ст./ч

STD САД, мм рт.ст.

STD ДАД, мм рт.ст.

STD СрАД, мм рт.ст.

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность,

СИ – суточный индекс.

Рис. 21. Динамика ГТТ на фоне лечения метформином.

Рис. 22. Динамика показателей липидного обмена на фоне терапии метформином.

Рис. 23. Динамика ИМТ и массы тела на фоне терапии метформином.

Таблица 22. Динамика показателей СМАД на фоне терапии метформином в течение 16 нед (дневные часы)

САД макс, мм рт.ст.

САД мин, мм рт.ст.

ИП САД, мм рт.ст./ч

ДАД макс, мм рт.ст.

ДАД мин, мм рт.с т.

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

СрАД макс, мм рт.ст.

СрАД ср, мм рт.ст.

СрАД мин, мм рт.ст.

ИП срАД, мм рт.ст./ч

STD САД, мм рт.ст.

STD ДАД, мм рт.ст.

STD срАД, мм рт.ст.

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность,

Таблица 23. Динамика АД на фоне терапии метформином в течение 16 нед (ночные часы)

САД макс, мм рт.ст.

САД мин, мм рт.ст.

ИП САД, мм рт.ст./ч

ДАД макс, мм рт.ст.

ДАД мин, мм рт.ст.

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

СрАД макс, мм рт.ст.

СрАД ср, мм рт.ст.

СрАД мин, мм рт.ст.

ИП срАД, мм рт.ст./ч

STD САД, мм рт.ст.

STD ДАД, мм рт.ст.

STD срАД, мм рт.ст.

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность,

СИ – суточный индекс, Нд – недостоверно.

Рис. 24. Динамика показателей глюкозы натощак и после 2 ч нагрузки на фоне терапии акарбозой.

Рис. 25. Динамика гликированного гемоглобина на фоне терапии акарбозой.

Рис. 26. Динамика массы тела (кг) на фоне терапии акарбозой.

Таблица 24. Динамика показателей СМАД на фоне терапии акарбозой в течение 16 нед (дневные часы)

САД макс, мм рт.ст.

САД мин, мм рт.ст.

ИП САД, мм рт.ст./ч

ДАД макс, мм рт.ст.

ДАД мин, мм рт.ст.

ИП ДАД мм рт.ст./ч

СрАД макс, мм рт.ст.

СрАД ср, мм рт.ст.

СрАД мин, мм рт.ст.

ИП срАД мм рт.ст./ч

STD САД, мм рт.ст.

STD ДАД, мм рт.ст.

STD срАД, мм рт.ст.

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность, Нд – недостоверно.

Таблица 25. Динамика АД на фоне терапии акарбозой в течение 16 нед (ночные часы)

САД макс, мм рт.ст.

САД мин, мм рт.ст.

ИП САД, мм рт.ст./ч

ДАД макс, мм рт.ст.

ДАД мин, мм рт.ст.

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

СрАД макс, мм рт.ст.

СрАД ср, мм рт.ст.

СрАД мин, мм рт.ст.

ИП срАД мм рт.ст./ч

STD САД, мм рт.ст.

STD ДАД, мм рт.ст.

STD СрАД, мм рт.ст.

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность, СИ – суточный индекс, Нд – недостоверно.

Первичной конечной точкой исследования были случаи развития СД типа 2, диагноз которого устанавливался, если уровень сахара в крови через 2 ч после приема 75 г глюкозы превышал 11,1 ммоль/л.

Всего было рандомизировано 1429 пациентов (714 находились на лечении акарбозой и 715 получали плацебо). При этом 40% от общего числа пациентов было набрано в Канаде, около 27% – в Германии и Австрии, около 23% – в Норвегии, Дании, Швеции и Финляндии и по 5% – в Испании и Израиле.

Пациенты, находившиеся на активном лечении и получавшие плацебо, достоверно не различались по полу, возрасту, расовой принадлежности, массе тела и ИМТ, ОТ, уровням глюкозы и инсулина натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой, липидному спектру, уровню ДАД и САД, числу курящих.

Средний уровень глюкозы, определяемый натощак, составил 6,2 ммоль/л, средний уровень глюкозы через 1 ч после нагрузки глюкозой – 9,3 ммоль/л. У 46% включенных в исследование пациентов была АГ и у 58%– дислипидемия.

Средняя доза акарбозы составила 194±87 мг в сутки.

Главным итогом исследования STOP-NIDDM было то, что у больных, находившихся на активном лечении, относительный риск развития СД типа 2 был на 25% меньше, чем в группе плацебо. При этом уменьшение относительного риска развития СД типа 2 при применении акарбозы было достигнуто как у более молодых пациентов (моложе 55 лет) – на 21%, так и в более старших возрастных группах (старше 55 лет) – на 30%, у мужчин – на 23% и у женщин – на 29%, при ИМТ более 30 кг/м 2 – на 23%, при ИМТ меньше 30 кг/м 2 – на 30%.

На фоне назначения акарбозы в среднем по группе масса тела уменьшилась с 87,6±15,2 до 87,1±15,3 кг, в то время как при применении плацебо увеличилась с 87,0±14,1 до 87,3±15,2 кг. При проведении математического анализа было определено, что уменьшение массы тела на фоне активной терапии внесло определенный вклад в снижение риска развития СД типа 2, но в полной мере не определяет полученные результаты.

Вторичными конечными точками исследования STOP-NIDDM были частота случаев инфаркта миокарда, ИБС, цереброваскулярных заболеваний и инсульта, заболеваний периферических артерий и сердечно-сосудистой смертности.

Как и предполагалось, уменьшение ИР при назначении акарбозы приводило не только к уменьшению риска развития СД типа 2, но и уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений. Так, относительный риск развития АГ на фоне активного лечения снизился на 34%, инфаркта миокарда – на 91%, ИБС – на 55%, процедур по реваскуляризации – на 39%, цереброваскулярных заболеваний и инсульта – на 44%, сердечно-сосудистой смерти – на 45% и любого зафиксированного сердечно-сосудистого события – на 49%.

Таким образом, накопленный в настоящее время опыт, основанный на результатах крупномасштабных исследований, позволяет сделать вывод, что предотвращение развития СД типа 2 у пациентов с НТГ возможно при применении комплекса немедикаментозных (соблюдение диеты, повышение физической нагрузки) и медикаментозных (акарбоза) средств. При этом заметно уменьшается вероятность сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда, инсульта, АГ у этой категории больных и в конечном счете снижается риск смерти, как общей, так и сердечно-сосудистой.

Наш собственный опыт применения акарбозы у больных с АГ, нарушенной толерантностью к глюкозе и ожирением убедил нас в ее способности влиять позитивно не только на углеводный обмен, но и на уровень АД у данной категории больных.

Предпосылкой к данному исследованию послужило предположение об участии ожирения и нарушения углеводного обмена в патогенезе АГ при МС.

Целью его являлась оценка влияния монотерапии акарбозой на динамику массы тела, суточного профиля АД, показателей углеводного и липидного обмена.

В исследовании приняли участие 15 человек (4 мужчин и 11 женщин). Средний возраст пациентов составил 36±9,72 года, у всех включенных в исследование был центральный тип ожирения, НТГ и мягкая АГ, ранее не леченная. Средняя масса тела по группе составляла 105,15±11,14 кг, ИМТ – 36,28±5,51 кг/м 2 , показатель ОТ/ОБ – 0,98±0,05. Длительность АГ составляла 1,4±1,76 года. Всем пациентам до начала исследования и на фоне монотерапии акарбозой проводили определение уровня в плазме крови глюкозы, гликированного гемоглобина, инсулина, С-пептида, ОХС, ТГ, ХС ЛПВП. Также проводили ПТТГ и СМАД. Терапию акарбозой продолжали в течение 16 нед в начальной дозе 50 мг в сутки с постепенным увеличением до 300 мг в сутки по следующей схеме: 1-я неделя – 50 мг в сутки перед ужином, 2-я неделя – при отсутствии побочных явлений 50 мг 2 раза в день перед завтраком и ужином, 3-я неделя – при отсутствии побочных явлений 50 мг 3 раза в день перед едой, 4-я неделя – 100 мг в сутки 3 раза в день перед едой. Кроме того, всем пациентам давали рекомендации по диете.

Уровень глюкозы в крови натощак на фоне проводимой терапии оставался на прежнем уровне, составляя до лечения 5,78±0,66 ммоль/л и после – 5,54±0,55 ммоль/л, в то время как через 2 ч после нагруз-ки глюкозой достоверно снижался с 7,69±0,99

до 6,35±1,86 ммоль/л, р<0,05 (рис. 24). Также достоверно снизился уровень гликированного гемоглобина с 6, 2 1±0,57 до 5,61±0,28%, р<0,01 (рис. 25). Уровень инсулина натощак несколько повысился, что не выходило за пределы нормальных значений – с 8,44±5,6 до 11,14±8,29 мкМЕ/мл (р<0,05), а его постпрандиальный уровень достоверно не

изменился, составляя 36,32± 2 4,29 до и 38,97±50,01 мкМЕ/мл после лечения. Назначение акарбозы привело к достоверному повышению уровня С-пептида как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Его уровень натощак увеличился с 0,934±0,41 до 1,37±0,33 нг/мл (р<0,05), а через 2 ч после нагрузки с 2,269±1,367 до 3,592±1,44 нг/мл (р<0,05). Отмечено недостоверное снижение уровня ОХС с 5,35±0,8 до 5,09±0,9 ммоль/л, ТГ с 1,79±1,07 до 1,65±0,89 ммоль/л и ХС ЛПНП с 3,29±0,94 до 3,15±0,95 ммоль/л. Уровень ХС ЛПВП значимо также не изменялся, составляя 1,25±0,43 до и 1,18±0,38 ммоль/л после лечения.

Через 4 мес на фоне монотерапии акарбозой произошло достоверное уменьшение массы тела у всех больных в среднем с 105,15±11,14 до 98,34±12,44 кг (р<0,001), ИМТ – с 36,28±5,51 до 33,±13 кг/м 2 (рис. 26).

По результатам СМ АД было отмечено достоверное снижение САД и ДАД в дневное время, также как и максимальные значения САД и ДАД в дневные часы (табл. 24). Минимальные САД и ДАД оставались без изменений. Достоверно снизились все показатели нагрузки давлением в дневное время суток: ИВ САД, ИП САД, ИВ ДАД, ИП ДАД, ИВ срАД, ИП срАД.

В дневное время суток на фоне терапии акарбозой достоверно снизились показатели вариабельности как САД, так и ДАД (см. табл. 24).

В ночное время АД существенно не менялось. Снизились только максимальные значения САД и ДАД, но недостоверно. Все остальные показатели не претерпели существенных изменений (табл. 25).

На фоне монотерапии акарбозой отмечено недостоверное снижение ЧСС как в дневное, так и в ночное время.

У 11 (73% ) пациентов на фоне монотерапии акарбозой без применения каких-либо гипотензивных препаратов удалось достичь целевого уровня АД.

Из побочных эффектов лишь у 2 пациентов в первые дни приема препарата отмечена диарея, но впоследствии, после коррекции диеты это нежелательное явление не возникало.

Особенностью данного исследования было то, что в нем принимали участие пациенты, у которых присутствовали основные симптомы, характерные для МС: абдоминальное ожирение, НТГ, АГ, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия, при этом длительность АГ составляла в среднем всего 1,4 года, а уровни АД были относительно низкими. Ни у кого из пациентов еще не было выявлено каких-либо серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе атеросклероза и СД типа 2. У этого контингента больных монотерапия акарбозой привела к снижению массы тела, нормализации постпрандиального уровня глюкозы и гликированного гемоглобина, что сопровождалось достоверным снижением как САД, так и ДАД. Кроме того, намечалась тенденция к снижению ХС и ТГ. Отсутствие значимых изменений этих показателей, возможно, связано с непродолжительным сроком наблюдения за пациентами.

Способность акарбозы снижать постпрандиальный уровень гипергликемии, не вызывая при этом стимуляции эндогенного инсулина, приводит не только к потере массы тела, но и к снижению риска развития гипогликемических состояний, так как известно, что гиперинсулинемия способствует повышению массы тела и создает угрозу развития гипогликемии.

Уменьшение массы тела на фоне приема акарбозы, отмеченное у пациентов, принимавших участие в данном исследовании, возможно, способствовало снижению уровня АД. Результаты других многочисленных работ также убедительно доказывают, что уменьшение массы тела приводит к значительному снижению уровня АД [S . Wassertheil-Smoller и соавт., 1992; R.Grimm и соавт., 1997]. Вероятно, достигнутое в нашем исследовании снижение АД также может быть обусловлено улучшением углеводного обмена, которое привело к повышению чувствительности периферических тканей к инсулину и снижению повышенной активации СНС.

Таким образом, на основании результатов многочисленных, в том числе крупномасштабных исследований, таких как STOP-INDDM, и учитывая собственный опыт, можно с уверенностью говорить о том, что акарбоза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска – избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ. Уменьшение массы тела, уровня постпрандиальной гликемии и АД на фоне терапии акарбозой суммарно снижает степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Акарбоза обладает уникальным механизмом периферического действия, т.е. способностью препятствовать всасыванию углеводов на уровне тонкой кишки. Периферическое действие акарбозы и отсутствие системного действия определяет ее безопасность для больных МС, т.е. больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска.

Благодаря своей безопасности, способности снижать АД и постпрандиальный уровень глюкозы, не вызывая ГИ, уменьшать массу тела акарбоза может применяться в качестве монотерапии у больных МС, ожирением и мягкой АГ.

Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/book/04_01/77.shtml

×